pour la Mecss, l'Ondam est un instrument efficace, mais " courte vue"
Le 9 octobre, Catherine Deroche, sénatrice (LR) de Maine-et-Loire, et René-Paul Savary, sénateur (LR) de la Marne, ont présenté en commission des affaires sociales leur rapport sur l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam), fait au nom de la mission d'enquête et de contrôle sur la sécurité sociale (Mecss). Intitulé "Pilotage de la dépense de santé : redonner du sens à l'Ondam", le rapport rappelle que l'Ondam, créé par la loi organique du 22 juillet 1996, est "le seul objectif de dépenses fixé par la loi de financement [de la sécurité sociale, ndlr] et placé ainsi sous le contrôle du Parlement à ne pas correspondre à une branche particulière de la sécurité sociale". Il regroupe aussi des dépenses à caractère médicosocial mais financées par l'assurance maladie, qui font l'objet d'un taux spécifique appelé l'Ondam médicosocial (voir notre article ci-dessous du 30 septembre 2019 sur le PLFSS 2020). Autre particularité : l'Ondam ne constitue pas un plafond limitatif de dépenses, au sens des lois de finances, dans la mesure où son dépassement ne fait pas obstacle à ce qu'un soin ou une prestation soient remboursés.
"Depuis 2010, l'Ondam voté a été systématiquement respecté"
Pourtant, le rapport constate que "depuis 2010, l'Ondam voté a été systématiquement respecté". À partir de cette date, qui correspond aux recommandations d'un groupe de travail présidé par Raoul Briet, "l'Ondam s'est progressivement affirmé, dans un contexte de contrainte forte sur les finances sociales et publiques, comme un instrument de régulation budgétaire plus fin - et ce faisant plus crédible - de la dépense de santé". Son taux d'évolution s'est stabilisé à une moyenne de 2,28% par an sur la période 2010-2018, contre 4,78% sur 2000-2009. Cette progression reste toutefois supérieure de 0,3 point à celle de la dépense publique sur les dix dernière années, elle-même supérieure à la progression du PIB.
Si l'Ondam contribue ainsi à une relative maîtrise des dépenses, il donne cependant "un vision tronquée des dépenses de santé". Plusieurs raisons expliquent cette critique. Tout d'abord, le périmètre de l'Ondam ne recouvre pas l'ensemble des dépenses d'assurance maladie, puisqu'environ 17 milliards d'euros de dépenses en sont exclues (indemnités journalières maternité, invalidité...). Ceci explique, pour partie, l'écart entre la dépense courante de santé (275 milliards en 2018) et la dépense sous Ondam (200,3 milliards en 2019). Ensuite, l'Ondam ne reflète qu'un suivi partiel des dépenses de prévention ou de la dépense médicosociale, l'objectif global de dépenses (OGD) étant également alimenté par des ressources propres de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), "ce qui nuit au pilotage de sujets stratégiques". Par ailleurs, l'évaluation du tendanciel – qui fonde le calcul de l'Ondam – "demeure opaque et les mesures d''économie' présentent, en l'absence de réel suivi, un caractère artificiel, qui peine à refléter un pilotage stratégique, et surtout lisible, de la dépense de santé".
Un encouragement au cloisonnement des acteurs
Les rapporteurs formulent également d'autres critiques. Par exemple, l'éclatement, depuis 2006, de l'Ondam en six sous-objectifs (dont l'Ondam médicosocial) "reproduit le pilotage éclaté du système de santé et le cloisonnement entre ses acteurs, en donnant une vision cloisonnée des gains d'efficience possibles, à rebours de la notion de parcours de soins ou des objectifs du virage ambulatoire". Une situation rendue plus complexe encore par les "porosités" entre les sous-objectifs (par exemple, les prescriptions hospitalières exécutées en ville sont imputées aux soins de ville, tandis que le coût des consultations externes à l'hôpital est celui résultant des négociations conventionnelles avec les médecins libéraux...).
De même, le rapport pointe une "asymétrie des mécanismes de régulation, qui contribue à fragiliser l'adhésion des acteurs". Les mesures de régulation infra-annuelle – en l'occurrence la mise en réserve ou "gel" de crédits – ne s'appliquent qu'aux enveloppes fermées à destination des établissements de santé ou médicosociaux et non pas aux soins de ville. Même si ce gel préventif est souvent levé en fin d'année, le rapport observe que, sur la période 2010-2018, environ 2,2 milliards d'euros de crédits de l'Ondam hospitalier voté ont été annulés afin de garantir le respect de l'Ondam total. Enfin, les leviers de régulation de l'Ondam sont fondés essentiellement sur les prix (tarifs hospitaliers, prix des médicaments) et non pas sur l'activité.
Vers des objectifs régionaux de dépenses d'assurance maladie ?
Ces constats conduisent les rapporteurs à formuler une quinzaine de préconisations. Les premières visent à renforcer la transparence de l'Ondam et le suivi par le Parlement. Il s'agit notamment de "disposer, au moment de l'examen du PLFSS, d'une vision globale de l'effort public dédié à la prise en charge de la perte d'autonomie", mais aussi de retracer les dépenses de prévention dans un document transversal ou encore de renforcer le suivi ex post des mesures d'économies en définissant une méthodologie d'évaluation.
D'autres mesures doivent contribuer à inscrire l'Ondam dans un pilotage stratégique, en vue d'accompagner la transformation du système de santé. C'est le cas du développement d'une approche pluriannuelle, notamment pour la tarification des établissements de santé. Il conviendrait aussi d'enrichir l'analyse de l'Ondam en sous-objectifs par "une approche multifocale," avec suivi de quelques agrégats transversaux de dépenses. En termes d'approche territoriale, le rapport préconise d'introduire le principe d'objectifs régionaux de dépenses d'assurance maladie (Ordam). Ceux-ci resteraient indicatifs, mais constitueraient des outils de suivi dans le temps et d'aide à la décision. Enfin, le rapport propose d'augmenter les dotations du fonds d'intervention régional (FIR), afin d'"étendre les marges de manœuvre des agences régionales de santé (ARS) dans la conduite de politiques transverses entre les secteurs de l'offre de soins".
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